下岗职工买保险,意图遇难有保障,生活本来已不幸,雪上加霜患重疾,申请理赔陷困局,情何堪?!
保险公司卖保险,普惠大众是真谛,商业经营利为先,保险理赔有规则,客户服务献真情,局何解?!
本案讲述了上海恒量医学交流服务中心司法鉴定所以专业的技术、热情的服务为保险公司与被保险人之间架起友谊桥梁。
一、案情简介
被保险人黄某某、中年男性、未婚。2006年春节刚过,由于所在单位效益不好,黄某某与单位买断工龄下岗了。正当黄某某与家人对未来生活迷茫时,某保险公司的业务员敲响了黄某某的家门,根据其家庭情况推荐"康宁终身"重大疾病保险,如不幸患了重大疾病可获得2倍赔偿,而且免交后续保险费,万一身故或身体高度残疾最高可享有3倍赔偿。经家人商量,黄某某的姐姐作为投保人为其购买两份"康宁终身"保险,保单生效日2006年6月20日,20年缴费,年缴保费2220元。
保险公司业务员在做这单业务的同时,还热心帮助黄某某找了一份保安工作。保险为黄某某的未来提供保障,保险公司的业务员又为其解决就业,重新燃起了黄某某对未来生活的向往。黄某某及家人对保险公司业务员不胜感激,也第一次感受到"保险"的好!
黄某某勤恳地做着保安工作,生活也一帆风顺。
天有不测风云,2008年3月起至2010年初,黄某某不时地感觉头痛、眼眶痛、胸痛、胸闷及其它大关节痛,但并不严重或服用一些止痛片便好,即使去医院就诊也没有格外重视。
2010年6月起,黄某某自感双侧髋关节疼痛比以往加重而且发作频繁,止痛片的效果也越来越差,到长海医院就诊被诊断"无菌性坏死",医生建议手术治疗。
2010年7月起,黄某某自感胸背痛也较前明显加剧,间隙性伴有右上肢麻木感,先后到上海市胸科医院、龙华医院就诊检查未能确诊,直至8月5日才在中山医院被初步诊断为"T2-4椎体附件及椎体旁巨大肿瘤"。
2010年8月9日~8月16日,黄某某在长征医院住院,住院期间经PET-CT检查及胸椎CT检查提示:胸2-4椎体、附件及椎旁肿瘤(WBB分期,7-10区,A-D层)。医院建议择期行肿瘤切除内固定术,同时进一步明确诊断。但黄某某及家人经仔细商议后,决定放弃手术,强烈要求出院。
二、保险理赔
住院期间,黄某某及家人从医生处得知:其患疾病考虑为恶性肿瘤,神经源性恶性肿瘤可能性大,不典型淋巴瘤不除外,邻近肋骨、椎体、附件骨破坏,椎管受累,部分竖脊肌受累,纵隔内见小淋巴结。即使手术治疗,愈后也非常差,况且治疗费用特别是非医保的药品费用负担大。
尽管如此,对于生者,求生的愿望是那么强烈!黄某某及家人自然想到了那份满载希望的重大疾病保险。被保险人的姐姐很快与当初的业务员取得联系,带上保单和医院的所有诊疗资料一起来到保险公司申请理赔,然而希望很快就破灭了。
黄某某及家人第二次感受了保险的"好"。
保险公司的理赔人员经对资料审核后,认为根据现有的资料医院虽然初步考虑被保险人患恶性肿瘤,但没有病理报告尚未最终确诊,根据保险条款不能理赔,被保险人只有接受医院手术并做病理检查,最终确诊属于恶性肿瘤时才能理赔。
医院需要交钱才能手术用药,保险公司需要病理报告才可能理赔。被保险人和家人纠结了:
(1)医院考虑恶性肿瘤的可能性大,即使手术也没用,还伤了元气;
(2)即使手术了,其病理报告是否符合保险公司的理赔规定还不得而知;
(3)手术前的押金没处寻,如果手术了,又不符合保险公司的理赔规定,岂不雪上加霜?!
黄某某为了不连累家人,选择放弃治疗,出院回家……
三、保险服务
被保险人放弃治疗回家后,其家人也多次与保险公司交涉均无果。保险公司的理赔也得依据保险合同啊。现实与法,同情与规则往往总是那样让人揪心。看着被保险人的现状,看着业务员与家人一次次地奔走,保险公司的领导和理赔人员同样纠结,报告写了一份份,可无法获得批复。困局如何化解?
保险的真谛是爱心,不是揪心!
寻找赔的理由,是保险理赔的最高境界!
保险理赔了,就是最好的客户服务!
每年的3月是此保险公司客户服务节的开始月,保险公司针对此案委托恒量公估提供专业服务。恒量公估了解此案的案情后,提出本案关键是两点:(1)被保险人的疾病是否符合保险条款中的重大疾病范畴,即是否属于恶性肿瘤?(2)被保险人的现状是否符合保险条款中的重大疾病范畴,即是否达到瘫痪或身体高度残疾?根据被保险人的疾病特点和现状,建议保险公司委托恒量司法鉴定所以客服服务的名义上门为被保险人提供专业的司法鉴定服务,以明确。
2011年3月15日恒量司法鉴定所接受保险公司的委托,上门为被保险人进行司法鉴定服务,检查过程:被鉴定人卧床,神清,对答切题。自诉终日卧床,不能行动,一翻身就右侧肢体抽筋疼痛难忍,需家属喂食,生活不能自理。四肢废用性肌萎缩,右上肢肌力3级,左上肢肌力4级,双下肢肌力4级,四肢关节未见僵硬,活动可。脊柱生理曲度变直,颈部活动受限,颈7-胸4外敷膏药,各棘突、棘突间隙、棘突旁压痛、叩击痛,右侧Eaten征阳性、左侧阴性,Spurling征阴性。双侧腹壁反射存在,双侧提睾反射未引出、肛门反射消失,双侧膝腱反射亢进。
司法鉴定专家根据病史资料及家人和邻居的描述分析:被鉴定人因患胸2-4椎体、附件及椎旁肿瘤, 肋骨、椎体、附件骨破坏,椎管受累,部分竖脊肌受累,纵隔内见小淋巴结等,结合自诉和家人、邻居描述体征以及临床检查所见,颈部活动障碍,四肢肌力4级以下,卧床,床上翻身、起坐、饮食、大小便均需他人帮助。并存在该疾病加重恶化趋势。参照中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级第八条,结合康宁终身保险条款"身体高度残疾"八之规定,被鉴定人即被保险人的现状符合"身体高度残疾"状态。
保险公司依据司法鉴定报告,根据"康宁终身"保险条款很快按"身体高度残疾"履行了三倍保险金额的理赔责任,将6万元人民币送到被保险人手中。
被保险人及家人真正地感受到保险的好!!!
四、案情分析
被保险人是否患重大疾病,医生依据临床表现和影像检查能够给出初步诊断,但确诊必须靠病理检查。现实生活中常常因各种原因,被保险人放弃手术方案,无法取得病理报告。重大疾病的保险理赔如何把控风险管理与客户服务的平衡?非常难!
本案中被保险人影像学初步诊断"椎旁肿瘤,考虑神经源性恶性肿瘤可能大",但不做病理检查不可能确诊。因为神经源性肿瘤好发于青、中年,往往伴有多发皮肤结节、紫斑及骨改变,是最常见的原发性后纵隔肿瘤,绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处,少数肿瘤可发生在椎间孔内。病理上良性占多数,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤,恶性的有恶性神经鞘瘤(神经性肉瘤)、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。被保险人不提供病理报告显然不符合"康宁终身"的重大疾病保险责任,不可轻易理赔。被保险人不能理解,如何化解矛盾,需要创新思维。委托司法鉴定上门服务,一来体现保险公司对客户的重视和关心,二来第三方提供专业技术服务客户能够接受,三来可明确给予具有法律效力的理赔依据。
创新服务化被动为主动,第三方服务架起友谊桥梁。